成人の自己免疫性脳炎の誤診

NEJM,2023,vol.80,no.1

Autoimmune Encephalitis Misdiagnosis in Adults

多くの論文では自己免疫性脳炎の見落としが強調されている。自己免疫性脳炎は中毒性や代謝性脳症、機能性神経障害、一次性精神疾患、神経変性疾患、腫瘍、てんかん等との鑑別困難な場合があり、メイヨー・クリニック、オックスフォード大学などの専門センターでの自己免疫性脳炎の誤診を後方視的に検討した。18歳以上の自己免疫性脳炎と診断された393例を後に精査した結果、107例27.2％に誤診が発見された。107例は中央値48歳（35.5-60.5歳）、発症から正しい診断までの期間は16（7-40）ヶ月。41％に自己免疫性疾患の合併を伴い、その内77％が自己免疫性甲状腺疾患であった。48％が緩徐進行性であった。72％が自己免疫性脳炎の診断基準（2016年の基準のパート1、2）を満たしていなかった。

誤診されたものでは62例中24例で甲状腺自己抗体が陽性。神経抗体陽性は105例中血清で48例46％が陽性（GAD65抗体14例、VGKC抗体10例、NMDAR抗体10例など）、髄液91例中7例（NMDAR抗体4例、VGKC抗体1例、GAD65抗体1例等）が陽性。脳波では79例中31例で異常所見を認め、16例でてんかん様所見を認めた。髄液オリゴクローナルバンド陽性は82例中7例。髄液中の抗NMDAR陽性は4例で、HIV関連脳症、異形成アストロサイトーマ、機能性神経障害、前頭側頭型認知症であった。誤診の結果、免疫治療は84例に実施され、内17例に治療関連の有害事象を認めた。誤診に至った理由は自己抗体の過剰な解釈50％、画像が自己免疫性脳炎と一致していた14％、異常髄液所見8％であった。

甲状腺自己抗体は成人で13％、60歳以上で20％であり、神経自己抗体も5％以上に発現するとされ、神経自己抗体を解釈する際、事前確率（有病率）が低い＝陽性予測値は高くないこと、検査方法（ウエスタンブロット法、ラインブロット法、イムノブロット法では偽陽性も多く、慎重に解釈する必要がある。