咳と低酸素血症をきたした80歳女性

 NEJM,2026,vol.394,no.5

Case Records of the MGH

Case 4-2026: An 80-Year-Old Woman with Cough and Hypoxemia

8週間前から咳、鼻汁、頭痛、倦怠感、食思不振。3週後には鼻汁、頭痛は改善したが、咳、倦怠感、食思不振は持続。5週前、左側腹部に掻痒のある水疱を認め、帯状疱疹と診断され、ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙが投与。体重は6㎏減少。

既往歴として、1年前に左腋窩LN腫脹があり、原発不明の扁平上皮癌と診断。患者は独身で、マサチューセッツ州に居住。6年前にｹﾆｱ、ﾙﾜﾝﾀﾞ、ﾀﾝｻﾞﾆｱ等へ旅行歴がある。

酸素飽和度93％、NT-proBNP：704pg/mL、RSVなどのｳｲﾙｽﾊﾟﾈﾙ検査陰性、百日咳、ｸﾗﾐｼﾞｱ、ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏは陰性。肺CTでは肺尖部優位に両側にびまん性に末梢より中枢優位に、すりガラス影を認めた。

鑑別診断

感染症、癌、自己免疫性疾患

免疫抑制状態

風土病（ﾋｽﾄﾌﾟﾗｽﾞﾏ症、ｺｸｼｼﾞｵｲﾃﾞｽ症、ﾊﾟﾗｺｸｼｼﾞｵｲﾃﾞｽ症）

→

HIV-1陽性、CD-4：33↓、βDｸﾞﾙｶﾝ強陽性（500以上）

HIV-1感染に伴うニューモシスチス肺炎

ST合剤で治療。本患者ではBAL液でC.neoformansが検出。このため、髄液検査追加→陰性。AIDSに対してはその後ART治療。

急性期虚血性脳卒中に対するミノサイクリンの効果と安全性、EMPHASIS研究、多施設二重盲検無作為化試験

 Lancet,2026

Efficacy and safety of minocycline in patients with acute ischaemic stroke(EMPHASIS): a multicetre, double-blind, randomised controlled trial

ﾐﾉｻｲｸﾘﾝは虚血性脳卒中のモデルでﾐｸﾛｸﾞﾘｱの抑制、MMPの阻害、脳実質への白血球遊走の抑制により、神経学的な転帰の改善が期待されるが、臨床試験の結果は一貫していない。中国の58施設で実施。18－80歳で、脳梗塞発症72時間以内、NIHSS：4－25点の患者を1：1にﾗﾝﾀﾞﾑ化し、ﾗﾝﾀﾞﾑ化後30分以内にﾐﾉｻｲｸﾘﾝ200mgを経口（経管）投与し、その後4日間、12時間毎に100mgを投与。その他の通常治療はｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに従い経静脈的血栓溶解療法、血管内血栓回収療法を含めて許可。主要評価項目は90日後のmRS 0-1。

2023年5月から2024年5月に登録され、1724人がﾗﾝﾀﾞﾑ化され、862人づつ割付。平均年齢65歳、NIHSS中央値5(4-7)、最初の投薬までの時間41.3H、tPA投与12.2％、血管内血栓回収療法2.4％、TOAST分類ではLAA：45.0％、脳塞栓5.7％、SVD：39.4％、その他3.5％、分類不能6.4％。90日後のｍRS 0-1はﾐﾉｻｲｸﾘﾝ群52.6％vsﾌﾟﾗｾﾎﾞ群47.4％で修正RR1.11（1.03-1.20）で有意に良好であった。hs-CRPは両群で差は認めず。90日の再発、有害事象に差を認めず。

入院を減らすための高用量インフルエンザワクチン

NEJM,2025,vol.393,no.23

High-Dose Influenza Vaccine to Reduce Hospitalization

 スペイン、ガリシア州で実臨床でのｵｰﾌﾟﾝﾗﾍﾞﾙ、ﾗﾝﾀﾞﾑ化試験。65-79歳、2023-2024（59490人）、2024-2025（74986人）の2ｼｰｽﾞﾝで、それぞれ実施。72.3±4.3歳、男性53.6％。主要評価項目はｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞまたは肺炎による入院。主要評価項目のｲﾍﾞﾝﾄは高用量群で174/67093（0.26％）、標準用量群227/66789（0.34％）、相対的ワクチン効果23.7％（95％CI、6.6-37.7）。ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞによる入院は0.09％vs0.14％、相対的ワクチン効果31.8％（5.0-51.3）。重篤な有害事象は両群で差なし。

高齢者における心臓ストレス状態と血圧管理、ASPREE研究の事後解析から

 Circulation,2025,vol.152

Heart Stress and Blood Pressure Management in Older Adults: Post Hoc Analysis of the ASPREE Trial

NT-proBNPは心筋壁へのストレスを反映するﾊﾞｲｵﾏｰｶｰであり、その評価が血圧管理でCVDﾘｽｸの層別化に役立つかをASPREE研究の事後解析として検討した。ASPREE研究は70歳以上の豪、65歳上の米に住む地域住民19114人で実施された低用量のｱｽﾋﾟﾘﾝのCVDﾘｽｸへの効果の研究で、65-79歳、80歳以上で層別化し、NT-proBNPは65-74歳では150pg/ｍL以上、75歳以上では300以上を心臓ｽﾄﾚｽ状態（以下HS）と定義し、主要評価項目はCVDｲﾍﾞﾝﾄ（MI、脳卒中、虚血性心疾患死、心不全入院）、二次評価項目はMACEs（MI、脳卒中、虚血性心疾患死の複合）。ASPREE研究の観察期間は中央値8.3年。HSは全体の25.8％にみられた。HSなし、高血圧（140以上）なしの参照群に比して、高血圧あり＋HSなし群ではCVDｲﾍﾞﾝﾄの修正ﾊｻﾞｰﾄﾞ比は1.41（1.18-1.70）、高血圧なし＋HSある群1.79（1.34-2.39）、高血圧あり＋HSあり群2.32（1.89-2.84）。HSなし群ではCVDｲﾍﾞﾝﾄは血圧に対してU字型で、SBP130-139が最もリスクが低かったが、HSあり群では、リスクは線形に増加しSBP120以下が最もリスクが低かった。

発熱、腹痛をきたした50歳女性

NEJM,2026,vol.394,no.2

Case records of the MGH

Case 1-2026: A 50-Year-Old Woman with Fever and Abdominal Pain

直前までブラジルに旅行。４日前、全身倦怠感。３日前、下痢、腹痛、軽度腹部膨満感。前日、悪寒戦慄、頭痛、下肢痛出現。黄疸、下血、血尿、皮疹、胸痛、咳、目耳鼻の症状などは認めず。既往に住血吸虫症があり、非肝硬変性の門脈圧亢進症、食道静脈瘤、脾腫、慢性血小板減少症、慢性白血球減少症の合併あり。10年前の肝臓エコーでのエラストグラフィでは肝硬度上昇あり。ER初診時、体温38.4，血圧76/44，意識レベル低下、点状出血が軟口蓋にあり。ER到着後、乳酸リンゲル1L開始。VCM、CTRX、アジスロマイシン開始。胸部XPで両肺にびまん性に間質影、気胞陰影を認め、PIPC/TAZも開始。晶質液2L点滴するも血圧73/41．血液検査、WBC：22800、PLT：2.9万、乳酸13.2（0.5-2.0）、Dダイマー＞7650（500未満）、静脈pH：7.15

鑑別診断  

腸チフス、サルモネラ、ビブリオ　　熱帯熱マラリア、シャーガス病、デング熱

バベシア症

細菌感染による敗血症性ショック（腎盂腎炎、髄膜炎菌性敗血症）

典型的な髄膜炎菌性敗血症では小出血斑、点状出血がみられるが、見られない場合もあい。下肢痛は髄膜炎菌性敗血症に多い症状。脾機能障害、肝硬変は低補体血症の原因となり、髄膜炎のリスクになる。

血液塗抹グラム染色検査：グラム陽性球菌に見えた

MALDI-TOF検査（マトリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析）にて、髄膜炎菌で矛盾しない

グラム染色再検にてグラム陰性双球菌、最終的な血清型はW135。

患者はその後、ショック状態から離脱できず、これ以上の救命処置は希望されず、ER到着12時間後死亡。

経口抗凝固薬内服中の慢性冠症候群でのアスピリン投与

NEJM,2025,vol.393,no.16

Aspirin in Patients with Chronic Coronary Syndrome Receiving Oral Anticoagulation

フランスの51施設での抗凝固療法単独vs抗凝固療法＋アスピリンの前向き二重盲検ランダム化試験。対象は6ヶ月以上経過した冠動脈ステントの患者で、抗凝固療法中の者。主要評価項目は心血管死＋MI、脳卒中、塞栓症、冠動脈PCI、四肢虚血の複合。二次評価項目はネット臨床イベント（全死亡＋心血管イベント＋大出血）等。

2020-2024年にかけて872人がランダム化され、433人が併用群、439人が単独群に割付。71.7歳、男性85.3％、全例PCI歴あり、PCI後平均3年、72.7％がMI既往。89％がAFあり。抗凝固薬はアピキサバン62.2％、リバロキサバン24.7％、ダビガトラン2.9％。試験中に全死亡が併用群で過剰に発生したため、試験は早期終了。観察期間2.2年。

主要評価項目の心血管死＋心血管イベントはアスピリン併用群16.9％vs単独群12.1％、修正ハザード比1.53（1.07-2.18）、全死亡＋心血管イベント＋大出血で28.6％vs17.3％、ハザード比1.85（1.39-2.46）全死亡13.4％vs8.4％、ハザード比1.72、心血管死7.6％vs4.3％、ハザード比1.90でいずれも有意にアスピリン併用群でリスクが高かった。大出血は10.2％vs3.4％、ハザード比3.35。本研究では先行研究に比して、ハイリスク群が中心で、心血管イベントが先行研究では1-2％に比して、約7－8倍であった。

市中肺炎に対するステロイド投与に対する実際的な臨床試験

NEJM,2025,vol.393,no.22

A Pragmatic Trial of Glucocorticoids for Community-Acquired Pneumonia

十分な医療資源の環境下において、補助的なグルココルチコイドの使用は、重症市中肺炎（CAP）患者の死亡率を低下させる可能性がある。これらの薬剤が、診断および治療施設が限られている環境において有益であるか検討した。ケニアの18病院で実施。実践的、非盲検、無作為化、対照試験として実施。CAPと診断（胸部XPは必須ではない）された成人患者を、CAP標準治療群、標準治療＋10日間の経口低用量グルココルチコイド投与群に割付。主要評価項目は30日後の全死亡。合計2180人の患者が無作為化され、（G群1089人、標準群1091人）。患者の年齢53歳（四分位範囲38～72歳）で、46%が女性、胸部XP実施39％、HIV陽性15.2％、DM：6.4％。30日目の全死亡530人（24.3%）で、G群22.6％vs標準群26.0％でハザード比0.84（0.73-0.97、P=0.02）で有意に死亡リスクを減らした。有害事象および重篤な有害事象の頻度は両群で同程度。グルココルチコイド投与に関連すると考えられる重篤な有害事象は、5例（0.5%）に発生した。