意識の変容、低血糖をきたした12歳女性

NEJM,2026,vol.394,no.12

Case Records of the MGH

Case 9-2026: A 12-Year-Old Girl with Altered Mental Status and Hypoglycemia

当日朝、起こしてもなかなか起きず、視線も定まらず、言葉も出ない状態。前夜までは普通。体温35.4度、手足の自発的な運動は認められた。血糖30。ブドウ糖静注で意識レベル改善。頭部CT異常なし。この1年で体重減少4kgあり。圧痛を認めない腹部膨満あり。その後も持続的ブドウ糖静注にもかかわらず持続的低血糖あり。βヒドロキシ酪酸、インスリン、Cペプチドは検出感度以下、プロインスリン0.6pmol/L(3.6-22.0)であった。

鑑別診断

インスリノーマ、人為的低血糖、先天性高インスリン血症、インスリン自己免疫症候群

非膵島細胞腫瘍性低血糖症（IGF-Ⅱ産生腫瘍）

検査

グルカゴン負荷試験：血糖46→142と増加

IGF-Ⅱ：IGF-Ⅰ比8.6：1（正常＜3：1）

腹部CTにて28×21の下腹部に充実性腫瘤（間葉系腫瘤、癌、転移性サルコーマ、リンパ腫、非定型奇形腫）

コア生検が実施。免疫組織染色、遺伝子検査等にて良性平滑筋腫と診断され、外科的切除。

急性呼吸不全における超音波診断の妥当性

 Chest,2008,vol.134

Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure:

 The BLUE Protocol

5MHzのプローベを用い、前胸壁、側胸壁、後側胸壁でICU入室20分以内に3分未満で実施。Aラインは肺胞内または気胸による反復性の水平なアーチファクト。Bラインは彗星の尾の様な、Aラインを消失し、肺スライディングを伴うアーチファクトで、1つの画面に3本以上見られる場合をBライン+とする。AプロファイルはAラインと肺スライディングが見られるもので、COPD、肺塞栓、背部肺炎を示唆する。BプロファイルはBライン+が主なもので、心原性肺水腫を示唆する。ABプロファイルは通常肺炎に関連する。

急性呼吸不全260例（68歳（22-91歳）で検討。Aライン＋肺スライディングは89％の感度、97％の特異度で、喘息（34例）、COPD（49例）を示した。複数のびまん性Bライン＋肺スライディングは肺水腫を感度97％、特異度95％で示した。正常な前部プロファイルと深部静脈血栓症は肺塞栓症（21例）を感度81％、特異度99％で示した。肺スライディング消失＋Aラインは感度81％、特異度100％で気胸を示した。前部肺胞コンソリデーション、肺スライディングの消失した前部びまん性Bライン、前部の非対称性間質性パターン、後部コンソリデーション、前部びまん性Bラインのない胸水は感度89％、特異度94％で肺炎を示した。これらのプロファイルの使用で90.5％で正確な診断が得られる。

成人の敗血症に対する抗菌薬De-Escalation

 JAMA int med,2026,vol.186,no.2

Antibiotics De-Escalation in Adults Hospilized for Community-Onset Sepsis

ミシガン病院安全コンソーシアム敗血症レジストリのデータを用いて検討した。敗血症として登録された36924例のうち、抗MRSAの広域抗菌薬を投与されたもの6926例、抗緑膿菌の広域抗菌薬を投与されたもの11149例で検討した。4日目にDe-EscalationされたものをDe-Escalation群とした。主要評価項目は90日の全死亡。2993例（43.2％）、2493例（22.4％）がそれぞれDe-Escalationされた。広域抗菌薬継続群とDe-Escalation群では90日全死亡は抗MRSAでオッズ比1.00（0.88-1.14）、抗緑膿菌で0.98（0.89-0.93）で有意差を認めず。14日目までの抗菌薬投与日数はDe-Escalation群で有意に短縮（リスク比0.91（0.89-0.93）、0.91（0.88-0.93））、入院日数の短縮（RR、0.88（0.85-0.92），RR0.91（0.88-0.93）を認めた。

老人施設入所者の高血圧治療の降圧剤漸減

 NEJM,2025,vol.393,no.20

Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents

ﾗﾝﾀﾞﾑ化ｵｰﾌﾟﾝﾗﾍﾞﾙの多施設研究、RETREAT-FRAIL研究。仏の108の老人施設の80歳以上の入所者で、降圧剤を1剤以上内服中で、血圧130未満のものをプロトコールに従い、減量していくｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群と通常治療群に1対1に無作為に割付し4年間観察。主要評価項目は全死亡。1048例（90.1±5.0歳、女性80.7％、MMSE：13.4、臨床ﾌﾚｲﾙｽｺｱで軽度29.9％、中等度22.0％、重度38.5％、ﾍﾞｰｽﾗｲﾝのSBP113±11）がﾗﾝﾀﾞﾑ化され、ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群528例、通常群520例。降圧剤は中止が勧められるList1、必須のList2に分けられ、38.4か月の観察期間中、ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群は2.6±0.7剤→1.5±1.1剤に減量、通常群で2.5±0.7→2.0±1.1剤となっていた。終了時、血圧は4.1mmHg高かった。降圧剤を再開したのはｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群で7例のみ。主要評価項目である全死亡は61.7％vs60.2％で差なし。AHF発生は12.7％vs11.0％、転倒50.0％vs50.0％、骨折7.8％vs9.2％で差を認めなかった。試験はｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群での優越性を検証する試験。

低リスク群でのTAVRと外科的A弁置換術の7年の転帰

 NEJM,2026,vol.394,no.8

Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Paients at 7 Years

PARTER3研究の7年間の転帰。前向き、多施設、ｵｰﾌﾟﾝﾗﾍﾞﾙ、ﾗﾝﾀﾞﾑ化試験。SAPIEN3弁（バルン拡張型人工弁）でのTAVRと生体弁でのA弁置換術（SAVR）に低リスク患者を1対1に無作為に割付。主要評価項目は死亡、脳卒中、手技・心不全に関連する入院の複合。第2主要評価項目は死亡、脳卒中、関連する入院日数。71施設で1000人の患者（73歳、男性69.3％）が無作為化され、TAVR群503例、SAVR群497例。主要評価項目のｲﾍﾞﾝﾄは34.6％vs37.2％で差はなし。死亡19.5％vs16.8％、脳卒中8.5％vs8.1％、関連入院20.6％vs23.5％であった。7年時点でのA弁圧格差平均は13.1±8.5mmHg vs12.1±6.3、生体弁の機能不全6.9％vs7.3％で、両群で差を認めなかった。TAVR群で最初の数年で弁の血栓症リスクがやや増大するが、後に同様となり、また、心筋梗塞もTAVR群で初期に多い傾向があるも、後に同様となっていた。

eGFR、尿中ｱﾙﾌﾞﾐﾝ量で層別化した場合のSGLT2阻害薬での腎・心転帰、RCTでのメタ解析

 Kidney Medicine, 2021, vol.3

SGLT2 Inhibitors and Kidney and Cardiac Outcomes According to Estimated GFR Albuminuria Levels: A Meta-analysis of Randomized Contolled Trials

18歳以上で、2型DM、CKD、心不全でのSGLT2阻害薬のRCT論文を検索し、471論文から最終10のRCTでメタ解析を行った。評価項目での腎転帰はCr値の2倍化、eGFRの40％以上の低下、末期腎不全、腎不全死。心転帰は心不全入院、心血管死。計71533人（64.8歳、女性34.4％）でeGFR＜60は39.9％、UACR＞300㎎/gは26.4％であった。eGFRの層別化で、45未満、45-60、60以上で、SGLT2阻害薬は心転帰を16.0，9.5，1.9/1000・年減らした。UACRの層別化で300以上、30-300、30未満で腎転帰を17.3，1.4，2.2/1000人・年減らし、心転帰を14.8、8.7、2.1/1000人・年減らした。

入院での血液培養での一ヶ所vs複数ヶ所採血

Am J Infction Control, 2025, vol.53

Single-site sampling strategy versus multisite sampling strategy in blood culture collection within the hospital setting: A systematic review

2013論文から7論文を選択し、計18901人、延べ24955回の血培を評価した。7論文中、5論文では一ヶ所での採血で、採血量が多い程、病原体の検出率は向上、ｺﾝﾀﾐﾈｰｼｮﾝの割合が低かった。40ｍL採血の2論文では一ヶ所採血（SSS）、複数ヶ所採血（MSS）で、血培陽性率97.4％vs95.5％、77.5％vs54.1％。3論文でのコンタミ率はSSSで2.8-3.6％、MSSで5.6-7.9％であった。