心房細動患者の脳梗塞2次予防でのカテーテルアブレーションと経口抗凝固療法

 JAMA Neurology,2026

Catheter Ablation and Oral Anticoagulation for Secondary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

 -The STABLED Randomized Clinical Trial-

脳梗塞発症後1－6ヶ月後に実施されたｶﾃｰﾃﾙｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ（CA)の効果と安全性を検討した。

対象：20－85歳で、6か月以内に発症した心房細動を有する脳梗塞患者で、ｍRS3以下のもの。

方法：日本の45施設で、多施設、前向き、ｵｰﾌﾟﾝﾗﾍﾞﾙでのRCTで、標準治療群は抗凝固療法のみで、CA群は抗凝固療法+CAで、1：1でCHADS2スコアで層別化した上で、無作為に割付。標準群はｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝで治療。CA群は割付後、最低4週間のｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝで治療後、1－6か月以内にCAを実施。抗不整脈薬の使用は熟練の循環器内科医が裁量で実施許可。

主要評価項目：虚血性脳卒中+全身性塞栓症+全死亡+心不全入院の複合。ネット臨床転帰は主要評価項目+CAによる重症有害事象。

結果：251人が登録され、249人がITT解析。年齢71.7±7.5歳、女性24.9％。DWI-ASPECTSは8.4±2.1、NIHSSは1.7±2.6であった。標準群3.7年、CA群3.5年観察。CAはﾗﾝﾀﾞﾑ化後、平均65日で実施。17％がCAを複数回実施。ITT解析では主要評価項目の複合ｲﾍﾞﾝﾄは標準群4.9/100人・年、CA群5.6/100人・年で発生し、HR：1.11（0.62-2.01）で有意差なし。CA群の22例の内、3例はCAを非実施、2例はCA実施前に発生。ﾊﾟｰﾌﾟﾛﾄｺﾙ解析も同様の結果であった。CA群に割り付けられたもののうち、15.2％は抗凝固療法のみで、標準群のうち、12.9％でCAが実施され、CA実施されたものは65.0歳vs73.0歳であった。追加検討でのCA実施者と抗凝固療法のみの者では、複合ｲﾍﾞﾝﾄはHR：0.84（0.46-1.56）であった。

PPI長期使用による閉塞性肺疾患の増悪リスク

 Chest,2026

Exacerbation Risk by Chronic Proton Pump Inhibitor Use in Obstructive Lung Disease

対象：ベルギーの健康保険の利用者でベルギーの外来患者のPPI使用者。PPIの禁忌であるMTX使用者、肝硬変は除く。

方法：PPI使用とCOPD、BA、ACO等（COAD、慢性気道閉塞性疾患）の増悪との関連を検討。

主要評価項目：入院を要する重症の増悪および中等症の増悪。

結果：93万人のCOADのうち、PPI使用者44.6％で、28日未満13.8％、29－180日使用30.8％、181-365日使用30.8％、365日以上使用24.6％。PPI非使用に対するPPI使用での増悪の修正ハザード比：1.18（1.17-1.19）。365日以上使用でHR,1.25（1.23-1.26）。PPIの累積使用はCOADの増悪と関連していた。

HFpEFに対するフィネレノンの効果と安全性、FINE-HEART解析

JACC　HF,2025,vol.13,no.8

Efficacy and Safety of Finerenone in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction : A FINE-HEART Analysis

HFmrEF、HFpEFに対するﾌｨﾈﾚﾉﾝの効果を3つの国際RCT（FINEARTS-HF、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD）の統合解析でメタ解析した。FIDELIO-DKD、FIGARO-DKDはT2DM、CKDで尿中ｱﾙﾌﾞﾐﾝ/ｸﾚｱﾁﾆﾝ比：30-300、eGFR：25-60で、K＜4.8で、HFrEFは除外。FINEARTS-HFではEF＞40、eGFR≧25、K≦5.0のものが登録。ﾌｨﾈﾚﾉﾝは10mgから開始、20mg、最大40mgまで増量。主要評価項目はCV死orHF入院。3研究で18991例が登録され、うちHFmrEF/HFpEFは7008例（年齢71±10歳、女性44％、白人80％、AF合併34.2％、FINEARTS-HF研究が85.6％）（ﾌｨﾈﾚﾉﾝ群3448例、ﾌﾟﾗｾﾎﾞ3520例）。2.5年観察。主要評価項目では19.4％vs22.0％で、ﾊｻﾞｰﾄﾞ比0.87（0.78-0.96）であった。CV死はHR：0.92（0.78-1.08）、HF入院：0.84（0.74-0.94）、新規AF：0.75（0.58-0.97）。eGFRの50％以上低下の腎転帰：1.09（0.84-1.43）、全死亡+全入院：0.93（0.88-1.00）であった。

有害事象であるK＞5は15.0％vs7.6％、高K血症関連入院0.6％vs0.2％、急性腎障害4.0％vs2.7％。

意識の変容、低血糖をきたした12歳女性

NEJM,2026,vol.394,no.12

Case Records of the MGH

Case 9-2026: A 12-Year-Old Girl with Altered Mental Status and Hypoglycemia

当日朝、起こしてもなかなか起きず、視線も定まらず、言葉も出ない状態。前夜までは普通。体温35.4度、手足の自発的な運動は認められた。血糖30。ブドウ糖静注で意識レベル改善。頭部CT異常なし。この1年で体重減少4kgあり。圧痛を認めない腹部膨満あり。その後も持続的ブドウ糖静注にもかかわらず持続的低血糖あり。βヒドロキシ酪酸、インスリン、Cペプチドは検出感度以下、プロインスリン0.6pmol/L(3.6-22.0)であった。

鑑別診断

インスリノーマ、人為的低血糖、先天性高インスリン血症、インスリン自己免疫症候群

非膵島細胞腫瘍性低血糖症（IGF-Ⅱ産生腫瘍）

検査

グルカゴン負荷試験：血糖46→142と増加

IGF-Ⅱ：IGF-Ⅰ比8.6：1（正常＜3：1）

腹部CTにて28×21の下腹部に充実性腫瘤（間葉系腫瘤、癌、転移性サルコーマ、リンパ腫、非定型奇形腫）

コア生検が実施。免疫組織染色、遺伝子検査等にて良性平滑筋腫と診断され、外科的切除。

急性呼吸不全における超音波診断の妥当性

 Chest,2008,vol.134

Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure:

 The BLUE Protocol

5MHzのプローベを用い、前胸壁、側胸壁、後側胸壁でICU入室20分以内に3分未満で実施。Aラインは肺胞内または気胸による反復性の水平なアーチファクト。Bラインは彗星の尾の様な、Aラインを消失し、肺スライディングを伴うアーチファクトで、1つの画面に3本以上見られる場合をBライン+とする。AプロファイルはAラインと肺スライディングが見られるもので、COPD、肺塞栓、背部肺炎を示唆する。BプロファイルはBライン+が主なもので、心原性肺水腫を示唆する。ABプロファイルは通常肺炎に関連する。

急性呼吸不全260例（68歳（22-91歳）で検討。Aライン＋肺スライディングは89％の感度、97％の特異度で、喘息（34例）、COPD（49例）を示した。複数のびまん性Bライン＋肺スライディングは肺水腫を感度97％、特異度95％で示した。正常な前部プロファイルと深部静脈血栓症は肺塞栓症（21例）を感度81％、特異度99％で示した。肺スライディング消失＋Aラインは感度81％、特異度100％で気胸を示した。前部肺胞コンソリデーション、肺スライディングの消失した前部びまん性Bライン、前部の非対称性間質性パターン、後部コンソリデーション、前部びまん性Bラインのない胸水は感度89％、特異度94％で肺炎を示した。これらのプロファイルの使用で90.5％で正確な診断が得られる。

成人の敗血症に対する抗菌薬De-Escalation

 JAMA int med,2026,vol.186,no.2

Antibiotics De-Escalation in Adults Hospilized for Community-Onset Sepsis

ミシガン病院安全コンソーシアム敗血症レジストリのデータを用いて検討した。敗血症として登録された36924例のうち、抗MRSAの広域抗菌薬を投与されたもの6926例、抗緑膿菌の広域抗菌薬を投与されたもの11149例で検討した。4日目にDe-EscalationされたものをDe-Escalation群とした。主要評価項目は90日の全死亡。2993例（43.2％）、2493例（22.4％）がそれぞれDe-Escalationされた。広域抗菌薬継続群とDe-Escalation群では90日全死亡は抗MRSAでオッズ比1.00（0.88-1.14）、抗緑膿菌で0.98（0.89-0.93）で有意差を認めず。14日目までの抗菌薬投与日数はDe-Escalation群で有意に短縮（リスク比0.91（0.89-0.93）、0.91（0.88-0.93））、入院日数の短縮（RR、0.88（0.85-0.92），RR0.91（0.88-0.93）を認めた。

老人施設入所者の高血圧治療の降圧剤漸減

 NEJM,2025,vol.393,no.20

Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents

ﾗﾝﾀﾞﾑ化ｵｰﾌﾟﾝﾗﾍﾞﾙの多施設研究、RETREAT-FRAIL研究。仏の108の老人施設の80歳以上の入所者で、降圧剤を1剤以上内服中で、血圧130未満のものをプロトコールに従い、減量していくｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群と通常治療群に1対1に無作為に割付し4年間観察。主要評価項目は全死亡。1048例（90.1±5.0歳、女性80.7％、MMSE：13.4、臨床ﾌﾚｲﾙｽｺｱで軽度29.9％、中等度22.0％、重度38.5％、ﾍﾞｰｽﾗｲﾝのSBP113±11）がﾗﾝﾀﾞﾑ化され、ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群528例、通常群520例。降圧剤は中止が勧められるList1、必須のList2に分けられ、38.4か月の観察期間中、ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群は2.6±0.7剤→1.5±1.1剤に減量、通常群で2.5±0.7→2.0±1.1剤となっていた。終了時、血圧は4.1mmHg高かった。降圧剤を再開したのはｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群で7例のみ。主要評価項目である全死亡は61.7％vs60.2％で差なし。AHF発生は12.7％vs11.0％、転倒50.0％vs50.0％、骨折7.8％vs9.2％で差を認めなかった。試験はｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ群での優越性を検証する試験。