意識の変容とアシデミアをきたした72歳女性

NEJM,2025,vol.392,no.11

Case Records of the MGH

Case 8-2025: A 72-Year-Old Woman with Altered Mental Status and Acidemia

5年前に膀胱癌の既往があり、フルオロウラシル、マイトマイシンCの化学療法の既往あり。2週間前に血尿、排尿困難があり、シプロフロキサシンの投与を受ける。4日前、膀胱鏡検査にて、放射線膀胱炎、尿管癌の診断を受け、膀胱全摘術が予定された。膀胱鏡検査の2日後、2.5kgの体重増加があり、トルセミド、スピロノラクトンｽの投与を受けた。その夜、興奮状態となり、翌朝、娘が救急要請。

7ヶ月前から傾眠傾向があり、高CO2血症のため、BiPAP、利尿剤投与あり。2型DMのため、ダパグリフロジン、メトホルミンの投与、他の投薬あり。

胸部XPでは肺うっ血、両側胸水、無気肺を認めた。

ICU入室時、ABGでpH：7.19、PaCO2：87、PaO2：81、AG：16→23→32、アセトアミノフェン、エタノール、サリチル酸は検出せず。

鑑別診断

ショック状態：敗血症性ショック、心不全、血管内脱水。

代謝性アシドーシス：高AG、呼吸性アシドーシスの代償。しかし、ICU入室後、さらにAG高値。

高AG代謝性アシドーシスの原因：GOLDMARK

G：エチレングリコール、O：オキシプロリン、L：乳酸、D：D－乳酸（まれ）、M：メタノール、A：アスピリン、R：腎不全、K：ケトアシドーシス

血中βヒドロキシ酪酸：9.1（＜0.4）高値

診断；血糖正常性糖尿病性ケトアシドーシス

血糖正常性ケトアシドーシスは診断が遅れがちで、診断基準は、アニオンギャップ高値の代謝性アシドーシス、血中ケトン体高値、重炭酸イオンの低値。

糖尿病性ケトアシドーシスの原因：感染症、インスリン治療の中断、心筋梗塞、脳血管障害、膵炎、1型糖尿病の新規発症。本例ではSGLT2阻害薬の使用が考えられた。