胸痛で受診した17歳少年

NEJM,2022,vol.386,no.23

Case Records of the MGH

Case 17-2022 : A 17-Year-Old Boy with Chest Pain

Covid19パンデミック前に17歳の少年が胸痛、意識消失、心電図異常、CK、トロポニンT上昇で小児ICU入室。5日前から発熱、嘔気、下痢、筋痛、胸痛発症。胸痛は左肩に放散し、深呼吸や臥位で増強。搬送時、指先でのデキストロメータでの血糖は24㎎/dlであった。搬送時、37.6度、指先は冷たく、色調不良であった。心エコーでは壁運動異常認めず。ICU入室24時間後、心電図異常、CK、トロポニンTは改善傾向で、退院。10日後の外来では胸痛消失。その9.5ヶ月後、15時間前から続く39.3度の発熱、胸痛、嘔吐、下痢、眼前暗黒感で受診。毛細血管再充満時間3-4秒。指先でのデキストロメータは22↓心電図は洞性頻脈。

鑑別診断：心膜炎、筋炎、ウイルス感染症、

自己免疫疾患：著明な血糖低値→偽低血糖：中枢静脈より末梢での血糖低値→末梢循環不全による。毛細血管再充満時間延長→レイノー現象の可能性。

追加検査：ANA＞5120、speckled pattern。抗DsDNA抗体陰性、抗SS-A抗体・抗SS-B抗体陰性、抗Sm抗体陽性、抗U1-RNP抗体陽性、抗Scl-70抗体陰性。

診断：分類不能の自己免疫性疾患

虚血性脳卒中の後期けいれんの新しい診断モデル（SeLECTスコア）を使った予測

LANCET Neurol,2018,vol.17

Prediction of late seizure after ischemic stroke with a novel prognostic model (the SeLECT score) ： a multivariable prediction model development and varication study

スイスの連続脳梗塞例を登録したコホート研究（1200例、71歳、男性58％）を用いて、後期けいれんの有無、それに関連する因子の検討および別のオーストリア、ドイツ、イタリアの脳梗塞の3つコホート研究（計1169例）で、関連する因子の実証を行った。全体では1年以内の後期けいれんは4％、5年以内は8％にみられた。単変量解析で関連している因子を抽出し、さらに多変量解析を実施したところ、後期けいれんに関連していたのは、脳卒中重症度、主幹動脈病変、早期けいれん、皮質病変、MCA領域の梗塞で、各項目に得点を付与し頭文字をとってSeLECTスコア（NIHSS：4-10点：1、11点以上：2、主幹動脈病変あり：1、早期けいれんあり：3、皮質病変あり：2、MCA領域：1で0-9点）を作成。SeLECTスコア1点ごとに後期けいれんのハザード比1.8増加。スコアのC統計量は0.77であった。スコアでは例えば1点で1年以内の後期けいれんのリスクは1％、9点で63％、5年以内の後期けいれんのリスクは1点で2％、9点で83％と推計された。

アルブテロール・ブデソニドの固定用量での喘息発作時の頓用吸入

NEJM,2022,vol.386,no.22

Albuterol-Budesonide Fixed-Dose Combination Rescue Inhaler for Asthma

中等症～重症の喘息でのステロイド＋気管支拡張薬（ブデソニド＋ホルメテロールの配合薬など）の発作時使用のデータは、限られている。MANDALA研究として、中等症～重症喘息での発作時のアルブテロール＋ブデソニド配合薬使用とアルブテロール単独使用を評価した。

対象は4歳以上で、過去1年間に1回以上の重症喘息発作があり、中等量～高用量の吸入ステロイド使用もしくは低用量～高用量の吸入ステロイド＋LABA使用者。COPD、過去3ヶ月にステロイド全身投与例を除いた。北米、南米、欧州、南アの295施設で実施。二重盲検試験で、アルブテロール180μg＋ブデソニド160μg群、アルブテロール180＋ブデソニド80群、アルブテロール180群を1：1：1に割り付け。主要評価項目は初回重症喘息発作でtime to event解析を実施。3132例（49.4歳、女性64.8％）が3群に割り付け。重症喘息発作は高用量群はアルブテロール単独群に比してハザード比0.74（0.62-0.89）と有位にリスクを減らし、低用量群は単独群に比してハザード比0.84（0.71-1.00）であった。重症喘息発作の年間発生率は高用量群は単独群に比してレート比0.75（0.61-0.91）、低用量群は単独群に比してレート比0.81（0.66-0.98）と減らしていた。(アビリオン社からの資金提供あり）

高齢心不全患者における左房の構造と機能

JACC,2022,vol.79

Association of Left Atrial Structure and Function With Heart Failure in Older Adults

従来の左房計測より、より詳しい左房計測の予後予測の有用性をARIC研究のデータを用いて検討した。ARIC研究は米国4地域の1987年から始まる15792人の住民コホート研究で、これまでに5回の心エコー検査を実施。主要評価項目は心不全入院と全死亡の複合。4901例（75.2±5.05歳、男性40.2％、高血圧81.2％、DM34.1％、BMI：27.7）で解析。イベントありは756例、イベントなし4145例。イベントあり群は、心エコー計測で、LVMi、LVEF、E/e’で有意差を認めたが、LAViMin（最小左房容積）、LAEF（左房エンプティフラクション）、LAリザーバー機能などの測定でも有意差を認めた。今回、左房測定の正常値を検討するために低リスク群301例のデータで10パーセンタイルを求め、その値より異常な場合のイベントのハザード比を算出すると、LAViMinで1.68、LAEFで2.37、LAリザーバ機能で4.10で、イベントと関連を認めた。最大左房容積はイベントとは関連を認めなかった。心不全の予後に従来の左房計測（最大左房容積）よりも詳細な左房計測が有用である。

片頭痛の予防治療としてのアトゲパント

NEJM,2021,vol.385,no.8

Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine

アトゲパントは経口投与が可能な小分子カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体作動薬で、半減期11時間で、1-2時間後に最大血中濃度に達するとされる。ADVANCE研究は本剤の第3相二重盲検試験。本剤を10mg、30mg、60mg、プラセボを無作為に割付し、12週投与。対象は18－80歳で、1ヶ月の片頭痛の頻度が4-14日で、片頭痛発症が50歳未満のもの。慢性片頭痛、新たな持続性頭痛、1ヶ月15回以上の片頭痛等は除外。参加者は片頭痛時、トリプタン、エルゴタミン、オピオイド、NSAIDs等での治療は許可された。主要評価項目は12週後の1ヶ月あたりの頭痛の頻度の変化。873例で解析され、アトゲパント10mg群221例、30mg群228例、60mg群231例、プラセボ群222例（40.3±12.8歳、女性89.2％、BMI：30.8、1ヶ月の片頭痛9.5回）。12週後のベースラインからの変化量でのプラセボ群との平均差は10mg群-1.2（-1.8to-0.6）、30mg群-1.4、60mg群-1.7であった。1ヶ月の片頭痛の回数が過去3ヶ月の月平均回数の50％以上減少した患者数は55.6％、58.7％、60.8％で、プラセボとのオッズ比は3.1（2.0-4.6）、3.5、3.8であった。有害事象では便秘と嘔気が多く、便秘7.7％、嘔気5.0％（10mg群）にみられた。（アレルガン社からの資金提供あり）