市中肺炎

NEJM,2023,vol.389,no.7

Clinical Practice Community-Acquired Pneumonia

米国では肺炎での入院は人口10万人あたり年間成人650人とされる。

市中肺炎で多い病原菌、グラム陽性球菌：肺炎球菌、MSSA、化膿性連鎖球菌など連鎖球菌。グラム陰性桿菌：ヘモフィルス、モラクセラ、腸内細菌（クレブシエラなど）。非定型肺炎：レジオネラ、マイコプラズマ、クラミジア。呼吸器系ウイルス：インフルエンザ、SARS-CoV-2、RSウイルス、パラインフルエンザ、ヒトニューモメタウイルス、ライノウイルスなど。多くない病原菌、グラム陽性球菌：MRSA、ノカルジア。グラム陰性桿菌：ESBL産生性・カルバペネム耐制腸内細菌。非定型肺炎：クラミジア・シッタシ、コクシエラなど

肺炎の重症度：CURB65で評価。0-1点は外来治療。2点：短期間入院または外来での頻回観察。3-5点入院推奨。

市中肺炎の外来治療：ATS-IDSAガイドラインでは、AMPC1g×3、ドキシサイクリン100mg×2またはアジスロマイシンまたはCAM500mg×2。マクロライド系は肺炎球菌の耐制が25％以下の地域に考慮されるべきで、米国では30％以上となっている。

市中肺炎の入院治療：呼吸器が必要or敗血症性ショックの場合、PIPC/TAZorセフェピムorセフタジジムorIPMorMEPM+アジスロマイシンorCAMorドキシサイクリンorLVFX+VCMorリネゾリド。PIPC/TAZ+VCMの併用は急性腎障害と関連があり、一般的には可能な限り避ける。重症市中肺炎のグルココルチコイド使用は最近、ベネフィットが示されているが、インフルエンザ、アスペルギルスでは避けるべきである。市中肺炎治療では病原菌の同定に伴いde-escalationが行われるべきであるが、特定できない場合、エンピリカル治療は継続すべき。鼻腔のスワブでMRSA非検出の場合、抗MRSA治療は中止できる。適切な治療であれば48時間で解熱し、3日で安定する。最低5日間は抗菌薬を継続すべき。