NEJM,2026,vol.394,no.11
Case Records of the MGH
Case 8-2026: An 57-Year-Old Woman with Chest Pain, Dyspnea, and Syncope
6週間前に41度の高熱、呼吸困難、低酸素、頻脈、意識障害、麻薬注射で入院歴あり。経胸壁心エコー検査にて、M弁、A弁の肥厚を認め、心嚢液なし。呼吸器管理、抗菌薬投与にて10日後に退院。
2日前までは普通に過ごす。2日前、就眠中に胸部中央、非労作性の胸部圧迫感。胸痛は経験のない強さとなり、呼吸困難をきたし、ER要請。心拍数38-68，血圧70以下、呼吸数43。室内気酸素飽和度93。
既往歴：重度のアルコール依存→15年以上断酒。アルコール関連肝炎、膵炎。麻薬中毒。30年来、ヘロインの静注（針使い回し）。この3年は静脈穿刺困難でフェンタニル吸入。
ERでは35.7度、BP：79/61。心エコー検査では大量の心嚢液貯留。心嚢穿刺、初圧35mmHg、410ｍL、血性。RBC：233万、WBC2.1万、好中球76％、グラム染色で好中球、赤血球のみ。
急速大量輸液、CTRX、ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ等で血圧上昇。
鑑別診断：
血性心嚢液：直近の心臓手技、胸部外傷、AMI、全身性炎症性疾患等。静脈針の迷入。
心ﾀﾝﾎﾟﾅｰﾃﾞ
心膜炎：結核、化膿性細菌（ブ菌、連鎖球菌）、真菌
急性大動脈症候群：解離、大動脈壁内血腫、潰瘍穿孔、大動脈断裂、動脈瘤破裂拡大
診断、治療
CTアンギオにて大動脈基部に仮性動脈瘤。
手術室に移動し、大動脈基部置換術。生体弁使用。術後、ECMO併用。
A弁の病理診断では真菌を認め、最終、アスペルギルス・フラバス。
術後、全身性塞栓症併発、ショック状態持続。右心不全持続。その後、塞栓症、出血持続。肝不全、腎不全、乳酸アシドーシス増悪。最終、維持療法に切り替わり、8病日に死亡
最終診断
M弁、A弁を含む真菌性心内膜炎による大動脈基部の膿瘍の破裂
0 件のコメント:
コメントを投稿