学校におけるマスク着用解除 - 生徒、教職員のCovid-19の発生率

NEJM,2022,vol.387,no.21

Lifting Universal Masking in Schools - Covid-19 Incidence among Students and Staff

2022年2月にマサチューセッツ州では学校でのマスク全員着用方針を解除したが、グレートボストンでは2つの学区（ボストン地区、チェルシー地区）のみマスク全員着用を2022年6月まで継続した。州教育省のデータDESEの週単位のCovid-19のデータを用い、差分の差分法（DID）にて検討した。マスク着用廃止後15週間のデータではマスク着用廃止学区ではCovid-19発生は134.4/1000人、マスク着用継続学区では66.1/1000人で、マスク着用廃止は44.9/1000人発症が増加していた。マスク着用継続学区は廃止学区にひして、校舎の換気設備が不良、生徒数が多い傾向、低所得者の生徒、英語学習者の割合が多い傾向があった（別の報告ではコロナワクチン接種率はボストン地区、チェルシー地区では53％に比し、他の地区は67％）。

マスク全員着用は（学校での対面教育の継続による）教育格差の軽減に有用と考えられた。

心不全でのダパグリフロジンの長期効果の推定

JACC,2022,vol.80,no.19

Estimated Long-Term Bnefit of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure

HFｐEFでのSGLT2阻害薬の心血管死や心不全悪化の減少効果は2つのRTCで示されている。ダパグリフロジンの長期使用による。イベントフリー生存をノンパラメトリック年齢ベースの推計法により検討した。DELIVER研究はダパグリフロジンの第3相の無作為化二重盲検試験で、40歳以上、NIHYⅡ-Ⅳ、LVEF>40％、NT-proBNP>300を対象として2018年9月から2021年1月まで20カ国350施設で実施された。主要エンドポイントは心血管死と心不全増悪。6263人（72±10歳）のHFが登録され、6211人が完遂。観察期間2.3年。1122人（27％）でエンドポイントのイベントが発生し、300（27％）が心血管死、718（64％）がHF入院であった。全死亡は1023人。ダパグリフロジンはプライマリエンドポイントを18％減らした（HR：0.82、0.73-0.92）。全死亡では統計学的有意差なし。ノンパラメトリック年齢ベースの推計では、55歳ではプライマリエンドポイントまでのイベントフリー生存期間はダパグリフロジン群11.8年、対照群9.8年（p＝0.14）、65歳では12.1年vs9.7年（p＝0.002）、75歳では10.6年vs9.4年（p＝0.063）であった。55歳から85歳でイベントフリー生存の絶対的な利益は80歳以降は減衰した。

敗血症性ショックにおけるバゾプレシン導入時のカテコラミン濃度、乳酸値、ショック時間と死亡の関係

Critical Care Med,2022,vol.50,no.4

Association of Catecholamine Dose, Lactate, and Shock Duration at Vasopressin Initiation With Mortality in Patients With Septic Shock

米国では敗血症性ショックの20-30％にバゾプレシンが投与されている。VASST研究のサブ解析ではノルエピネフリン15μg/分以下で死亡で有用であった。今回は実臨床での死亡との関連を検討した。多施設、後方視的研究で、Sepsis-3での敗血症性ショックの基準を満たす18歳以上で検討した。8施設、1610例（63±15歳、男性51.6％、ICU63.9％、大学病院76％、乳酸値3.9mmol/L（35.1mg/dL）、バゾプレシン導入時ノルエピネフリン25.0μg/分。APACHEⅢスコア109点）生存660例41％、死亡950例59％で、生存群と死亡群の間では年齢、基礎疾患の有無、乳酸値（3.0vs4.8）、バゾプレシン導入時間（5.0時間vs5.7）、ノルエピネフリン濃度（20.0vs30.0）で有意差を認めた。多変量解析ではノルエピネフリン濃度60μg/分以下では10μg/分上昇毎に死亡リスクが20.7％上昇し、ショック時間毎にバゾプレシン導入字の乳酸値が死亡と有意に関連し、ショック時間12.2時間では乳酸1毎に死亡の修正ORが1.18上昇した。逆にバゾプレシン導入時の乳酸値毎の導入までのショック時間は関連を認めなかった。乳酸値2.3mmol/L、ノルエピネフリン濃度10μg/分でのバゾプレシン導入時の予測死亡率41％、乳酸値3.9mmol/L、ノルエピネフリン濃度25μg/分での予測死亡率53％であった。（注、体重を90㎏とすると、25μg/分で、0.28γ）

COPDでの吸入ステロイド治療と全死亡の関係、60本のRCTでのメタ解析

Chest,2023,vol.163,no.1

Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Motality Risk in Patients With COPD -A Meta-analysis of 60 Randomized Controlled Trials-

COPDの治療ガイドラインGOLDではICSを含む吸入療法が推奨されているが、ICSが全死亡を減らすか否かは結論が出ていない。近年の二つの大規模研究、IMPACT研究、ETHOS研究ではICSが全死亡を減らす事が示された。メタ解析にて検討した。全死亡をアウトカムに含むRCTで、2021年8月までの論文を収集し、3717論文を検討し、最終的に60論文、103034例でメタ解析を実施。Peto法での統合オッズ比では全体でICSありはICSなしに比して、OR，0.90（0.84-0.97）で全死亡減らしていた。ICS/LABA対LABAでもOR，0.89（0.84-0.97）、ICS/LABA対LABA/LAMAでOR，0.75（0.61-0.92）、Triple対monoICSでOR，0.73（0.59-0.91)、Triple対LABA/LAMAでOR，0.72（0.57-0.89）でいずれも全死亡を減らしていた。サブ解析では好酸球数が2％以上または200/μL以上、65歳未満、ICS中用量、ICS低用量で有意に全死亡を減らしていたが、65歳以上、好酸球数正常、ICS高用量では全死亡減少は有意ではなかった。

肥満症に対するチルゼパチド週１回投与

NEJM,2022,vol.387,no.3

Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity

GIP（グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド）はGLP-1とは別の栄養刺激ホルモンで脳や脂肪組織でのエネルギーバランスを調整するとされる。チルゼパチドはネイティブのGIPシークエンスから設計され、GIPとGLP-1の両方に働くアゴニストであり、本研究ではフェーズ3の無作為化二重盲検試験、SURMOUNT-1試験として実施された。

対象はBMI：30以上（または合併症のあるBMI：27以上）で、糖尿病は除外。チルゼパチド5mg群、10mg群、15mg群、プラセボ群に割付て72週投与。複合エンドポイントはベースラインからの体重変化と5％以上の体重減少達成。9ヶ国119施設で実施。2539人（44.9歳、女性67.5％、体重14.8㎏、BMI：38.0）が4群に割付。ベースラインからの体重変化はそれぞれ-15.0％、-19.5％、-20.9％、-3.1％でプラセボに対して有意に減少。5％以上の減量達成はそれぞれ85％、89％、91％、35％であった。20％以上の減量達成はプラセボが3％であったのに対し10mg群50％、15mg群57％であった。チルゼパチドの有害事象の多くは消化器系の症状で軽度から中等度であり、有害事象での中断はそれぞれ4.3％、7.1％、6.2％、2.6％であった。膵炎はそれぞれ0.2％であった。

うつ病に対するシロシビンvsエスシタロプラム

NEJM,2021,vol.384,no.15

Trial of Psilocybin versus Escutalopram for Depression

SSRIは大うつ病に対する第1選択薬であるが、効果が出るのに数週間かかり、患者によっては反応しない場合もある。シロシビンとシロシンは精神興奮作用のあるマジック・マッシュルーム属に含まれ、シロシビンは20世紀半ばには気分障害に対する効果が確認されている。今回は中等症～重症の大うつ病に対する、シロシビン、エスシタロプラムの6週間のフェーズ２の二重盲検試験。ハミルトン抑うつスケール（0－52点）で17点以上のうつ病の患者を1対1で、シロシビン25mg群、エスシタロプラム10mg→20mg群に割付。主要評価項目はQIDS-SR16（16項目クイックうつ病自己評価スケール、0－27点）の変化。QIDS-SR16はベースラインでシロシビン群14.5、エスシタロプラム群16.4で、6週後の変化はシロシビン群で-8.0±1.0、エスシタロプラム群-6.0±1.0で有意差を認めず。QIDS-SR16での寛解（ベースラインより6点以上の改善）は57％vs28％であった。

鉄欠乏を伴う心不全患者へのデルイソマルトース鉄の静注療法、IRONMAN研究、オープンラベル前向き医師主導無作為化試験

Lancet,2022,vol.400

Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN) : an invesigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial

英国の70施設で実施。18歳以上でLVEF≦45％の心不全で、血清鉄＜100またはトランスフェリン＜20％の患者を無作為にデルイソマルトース鉄静注群と通常治療群に割付。（Hb＜9.0、フェリチン＞400は除外）転帰はマスク。主要評価項目は心不全入院＋心血管死。1869例がｽスクリーニング、1137例が無作為化され、デルイソマルトース鉄静注群569例（73.2歳、女性25％、NYHA2：58％、NYHA3：40％、AF50％、Hb値12.1）、通常群568例に割付。中央値2.7年フォローアップされ、心不全入院＋心血管死は336（22.4人・年）vs411（27.5人・年）、レート比0.82（0.66-1.02）で低い傾向を認めたが、有意差を認めず。