僧帽弁閉鎖不全での肺高血圧の頻度およびその転帰への影響

BMJ Open Heart,2023,vol.10

Prevalence of pulmonary hypertension in mitral regurgitation and its influence on outcomes

オーストラリアでの国家レベルでのエコー登録でのデータ（NEDA）を用いて検討した。18歳以上、LVEF、RVSP（右室収縮期圧）のデータが揃っているもの、中等度以上のMRのものを検討。2000-2019年で106万人のデータがあり、9683人が条件を満たし検討。PHTなし群（RVSP＜30㎜Hg）9.9％、境界群（PVSP30-39.9）30.5％、軽度PHT群（RVSP40-49.9）32.7％、中等度PHT群（50-59.9）16.4％、高度PHT群（RVSP≧60）10.5％。RVSPが高い程、年齢、女性、AF、AR、ASの頻度が有意に高率であった。1年死亡率、5年死亡率はPHTなし群は8.5％、33.3％に対し、重度PHT群では39.7％、79.8％で、OR：4.64（3.55-6.08）、5.18（3.98-6.73）であった。年齢、性別等で調整したハザード比では、全死亡でPHTなし群に対し重度PHT群でHR2.86（2.48-3.31）、心血管死のHR1.62（1.27-2.06）であった。MRでRVSP＞34mmHgとなると、死亡のHR1.27（1.00-1.36）で死亡リスクが高くなっていた。

AFを伴う脳梗塞での抗凝固療法の早期再開vs非早期再開

NEJM,2023,vol.388,no.26

Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation

急性期脳梗塞後のDOACを導入するタイミングが脳梗塞再発や出血に関与するかははっきりせず、規模の小さなRTCがあるだけである。いくつかのガイドラインではDOAC再開をTIA、軽症、中等症、重症で1，3，6，12日後を推奨している。今回、ELAN研究として検討した。

前向きのRTCで、早期再開群、非早期群に1対1に割付。直径15mm以下の脳梗塞を小、MCA、ACA、PCAの皮質枝の領域の梗塞を中、これらの領域の梗塞or脳幹or15mm以上を大とし、早期再開群では小・中で48時間で再開、大で6-7日目に再開。非早期群では小で3-4日目、中で6-7日目、第で12-14日目再開とした。主要評価項目は30日以内の脳梗塞再発、全身性塞栓症、頭蓋外の重大出血、症候性頭蓋内出血、血管疾患による死亡の複合。15か国、103施設で36643例がスクリーニングを受け、2013例がITT解析された。早期群1006例（77歳、女性45.6％）、非早期群1007例（78歳、45.3％）。CHA2DS2-VAScスコアは中央値5点、脳梗塞サイズは小37.6％、中39.7％、大22.8％。入院時のNIHSS5点、ランダム化時点3点、血栓溶解療法39.7％、血栓除去術21.0％。30日後の主要評価項目の2.9％vs4.1％で調整リスク差-1.18（-2.84-0.47）であった。症候性頭蓋内出血は0.2％vs0.2％。脳梗塞再発1.4％vs2.5％、リスク差-1.14（-2.41-0.13）二次評価項目の90日後の複合イベントでは3.7％vs5.6％、リスク差-1.92（‐3.82～-0.02）であった。

筋力低下、筋痛の44歳女性

NEJM,2023,vol.388,no.16

Case Records of the MGH

Case 12-2023: A 44-Year-Old Woman with Muscle Weakness and Myalgia

5年前に関節リウマチと診断され、4年前よりヒドロキシクロロキンで治療開始するも肝斑で中止。MTXで治療するも効果なく、レフルノミドで症状緩和。6か月前より上肢、大腿に筋痛があり、上肢は頭より上に上げられなくなり、整髪や化粧が不可能となる。筋痛は運動や1日の終わりに悪化。上肢、下肢にジリジリするシビレ出現。3か月前にリウマチ科受診。CK：422、LDH：509、ANA320倍、抗U1-RNP抗体陽性。C3、C4正常、dsDNA抗体陰性、Sm抗体陰性。アザチオプリン開始。既往歴にバセドウ病、副甲状腺機能低下症、潜在性結核あり。姉妹にSLEあり。

鑑別診断：自己免疫疾患、オーバーラップ症候群、特にRAと特発性炎症性ミオパチー。

MCTD（ただし、U1-RNP抗体の力価不明）。

サルコイドーシス、アミロイドーシス（両方とも、近位筋筋力低下、手根管症候群によるシビレ）

薬剤性：イソニアジド、メチマゾール、ヒドロキシクロロキンは筋炎様の副作用あり

代謝性：甲状腺ホルモン、低カルシウム血症など

診断：血清Ca値5.9、P値4.5、PTH値35pg/mL→副甲状腺機能低下症による低Ca血症

筋MRI：T1WIでの脂肪浸潤、筋委縮なし。各種筋炎自己抗体検索（抗MDA-5抗体、抗SRP抗体など）→陰性

治療：グルコン酸カルシウムの静注等で症状改善。

院内心停止でのアミオダロンとリドカインの効果の比較

CHEST,2023,vol.163,no.5

Comparative Effectiveness of Amiodarone and Lidocaine for the Treatment of In-Hospital Cardiac Arrest

2000年のAHAのACLSガイドラインで、VT/VFの抗不整脈薬の第1選択はアミオダロンとの推奨になった。2018年のガイドライン変更で、アミオダロン、リドカインどちらも使用可との変更になったが、2000-2014年の心停止ではアミオダロン使用69％、リドカイン使用31％と報告された。今回はAHAの院内心肺蘇生登録（GWTG-R）のデータを用いて、院内発症VT/VFでのリドカインとアミオダロンの効果を検討した。主要評価項目は自己心拍再開。二次評価項目は24時間後生存、生存退院、良好な神経学的転帰。2000-2014年で39089人の18歳以上の院内発症VT/VF患者が登録され、通常の胸骨圧迫、除細動に加えて、リドカインのみ、アミオダロンのみの薬物治療追加があったものが、4572人、10058人あった。年齢65.7vs65.2歳、男性62.7vs64.4％。自己心拍再開で77.3vs76.6％、24時間生存63.4vs59.1％、生存退院47.5vs42.0％、良好な神経学的転帰39.6vs33.3％で自己心拍再開以外が有意にリドカイン群が良好であった。人種、心筋梗塞での入院、心疾患、心電図モニタリングで調整したオッズ比ではそれぞれ1.15、1.16、1.19、1.18でいずれもリドカイン群で良好であった。

成人糖尿病での糖尿病罹病期間、血糖コントロールと心不全リスク

J Clinical Endocrinology & Metabolism,2022

Duration of Diabetes, Glycemic Control, and Risk of Heart Failure Among Adults With Diabetes: A Cohort Study

40‐69歳のUKバイオバンクの50万人のデータを用いて検討した。23754人のDM患者があり、11.7年フォローし、2081例の心不全が見られた。DM罹病歴5年未満に比して、心不全発症リスクは5-10年でハザード比1.09（0.97-1.23）、10-15年で1.13（0.97-1.30）、15年以上で1.32（1.15-1.53）で15年以上で有意に高リスクであった。HbA1c＜7.0に比して、7.0-7.5でハザード比1.15（1.02-1.31)、7.5-8.0％で1.07（0.91-1.26）、8.0以上で1.46（1.30-1.65）で8.0以上で有意に高リスクであった。

僧帽弁閉鎖不全に対する経カテーテル的僧帽弁形成術での5年フォローアップ

NEJM,2023,vol.388,no.22

Five-Year Follow-up after Transvatheter Repair Mitral Regugitation

虚血性or非虚血性での僧帽弁閉鎖不全に対して経カテーテル的にedge to edgeに修復する治療法、MitraClipでの治療介入COAPT研究の5年フォローアップ。対象はLVEF20-50％で、心エコーでMRが中等症以上、NYHA2-4、除外基準はLVDｄ＞7cm、重度PH、中等度以上の右心不全。経カテーテル的僧帽弁形成術＋薬物治療群vs標準的薬物治療群に1：1に割付。主要評価項目は心不全入院。2012-2017年、米国・カナダの78施設で、614例を無作為化。302例がデバイス群、312例が対照群に割付。デバイス群は97％で形成術が実施。5年フォローはデバイス群89.4％、対照群84.6％で完遂。1回以上の心不全入院は50％vs66.7％で、1年当たりの心不全入院は33.1％vs57.2％で、ハザード比0.53（0.41-0.68）でリスクを減らした。全死亡のハザード比0.72（0.58-0.89）、死亡＋心不全入院でハザード比0.53（0.44-0.64）であった。デバイス関連のイベントは5年で1.4％に発生し、全イベントは30日以内に発生していた。

皮膚エリテマトーデスに対する抗BDCA2抗体リティフィリマブへの臨床試験

NEJM,2022,vol.387,no.4

Trial of Anti-BDCA2 Antibody Litifilimab for Cutaneous Lups Erythematosus

皮膚エリテマトーデスに対する治療第1選択はステロイド外用およびヒドロキシクロロキンであるが、ステロイド外用のベネフィットは限定的であり、ヒドロキシクロロキンのメタ解析でも効果はさまざまである。リティフィリマブは血液樹状細胞抗原2に対するヒトIgG1モノクローナル抗体で、それは形質細胞様樹状細胞の表面にのみ発現し、形質細胞様樹状細胞はSLEの発症に関与するとされる。SLEに対するフェーズ1の治療では活動性のある皮膚病変の改善が見られた。LILAC研究のBパート、中等症～重症の皮膚エリテマトーデスのリティフィリマブの効果を検討した。リティフィリマブ皮下注治療を50mg、150、450、プラセボ群の4群に無作為に割付。皮膚エリテマトーデスの疾患活動性ｽｺｱであるCLASI-A（0-70）にて評価。132例でそれぞれ、26例、25例、48例、33例に割付。経口PSL15mg以下、ヒドロキシクロロキンの併用は許可。16週後のCLASI-Aのプラセボに対する変化率は50mg群-24.3、150mg群-33.4、450mg群-28.0であった。有害事象では過敏症3例、口唇ヘルペス3例、帯状疱疹髄膜炎1例があり、帯状疱疹髄膜炎例は4ヶ月後死亡した。

皮膚エリテマトーデスにおいてリティフィリマブは16週後の疾患活動性を低下させた。