動脈の硬さ（動脈スティッフネス）は脳卒中の既往のない人で、血圧とは関連なく脳小血管病CSVDに関連する

Stroke,2023,vol.54

Arteial Stiffness Is Associated With Small Vessel Disease Irrespective of Blood Pressure in Stroke-Free Individuals

沖縄健康増進基金の健康チェックで脳MRI実施したもの8178人のうち、baPWVを測定し、ABI≦0.95、脳卒中歴のあるものを除外した1894人（57±13歳、女性41％）で、後方視的に検討した。MRIで深部白質病変WMH、微小出血MBｓ、ラクナ梗塞、PVSの拡大のあるものをCSVDとした。baPWVは14.63m/s、BPは120/80をカットオフ値に設定し、baPWVとBPで4群に分割した。CSVDは38％に見られたが、低BP+高baPWVで56％、高BP+高baPWVで55％、高BP+低baPWVで24％、低BP+低baPWVで22％でPWVの高い群でCSVDが有意に多く、低BP+低baPWVに対して、高BP+高baPWVではCSVDのオッズ比は1.86（1.39-2.49）、低BP+高baPWVでオッズ比1.63（1.09-2.43）であった。

未分画ヘパリン（UFH）は成人敗血症を改善する メタ解析

BMC Anesthesiology,2022,vol.22,no.28

Unfractionated heparin improves the clinical efficacy in adult sepsis patients : a systematic review and meta-analysis

日本の敗血症関連のDICの治療ガイドラインではヘパリンの使用が標準的で、またCOVID19関連での血栓塞栓症予防にヘパリン使用がWHOから推奨されているが、敗血症でのヘパリン使用は未だ議論がある。RCTでのメタ解析を実施。敗血症、敗血症性ショック、敗血症関連のDICで、低用量ヘパリン。主要評価項目は28日時点での死亡率。2326文献を精査、15論文で全文精査。最終15論文（英語4、中国語11）、2617人のデータでメタ解析。UFH群は対照群に比して28日死亡を有意に減らした（RR：0.82；0.72-0.94）。特にAPACHE２スコア＞15で減らした（RR：0.83；0.72-0.96）。またUFHは多臓器不全をRR：0.61；0.45-0.84、ICU入室期間を-4.94（-6.89～-2.99）減らした。出血事象は差がなかった（RR：1.10；0.54-2.23）。

2型糖尿病に伴う慢性腎障害でのセマグルチドの効果

NEJM,2024,vol.391,no.2

Effect of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes

セマグルチド週１回皮下注投与での腎不全進行予防をFLOW研究として実施。二重盲検無作為化プラセボ対照試験。28ヶ国387施設。対象はT2DM、HbA1c≦10％で、RAS阻害薬による十分な治療を受けており、eGFR：25-75のCKDが合併するもの。SGLT阻害薬の有無は問わないが、その有無は無作為化の際に層別化する。セマグルチドは0.25㎎/ｗから4w毎増量し、1.0㎎/ｗで維持。主要評価項目は透析導入、腎移植、eGFRの15以上の低下または50％以上の低下、または腎関連・心血管死。3533人（66.6歳、女性30.3％、白人65.8％、アジア系23.9％、HbA1c：7.8±1.3、BMI：32.0、SGLT2併用15.6％、インスリン併用61.４％）が無作為化され、セマグルチド群1767人、対照群1766人に割付。3.4年観察。中断率26％。セマグルチド群のアドヒアランス89％。主要評価項目の腎イベントは5.8/100人・年vs7.5でHR0.76（0.66-0.88）で有意に良好であった。副次評価項目のeGFR低下は-2.19vs-3.36/年、心血管イベントHR0.82（0.68-0.98）、全死亡HR0.80（0.67-0.95）で有意に良好。体重減少は対照群に対して104週の時点で4.1㎏減量。（サブグループ解析では、腎イベントでアジア系では有意差なし、SGLT2阻害薬併用群でも有意差なし）

日本の大規模データベースにおいて、ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用は心室性不整脈のリスク増加と関連する

J of Infection,2024,vol.89

Concomitant use of lansoprazole and ceftriaxone is associated with an increased risk of ventricular arrhythmias and cardiac arrest in a large Japanese hospital database

PPIおよびセフトリアキソンは、心筋細胞でのhERGチャンネルをブロックし、QT延長をきたす可能性が指摘されている。全米退役者コホート研究では、PPIによりQT延長のリスクが20-40％増加するとされている。JMDCは日本の600以上の病院の入院、外来患者1500万人以上のデータベースで、そのデータで後方視的コホート研究を行った。

2014-2022年の1547万人のデータで、CTRXおよびABPC/SBTとPPIを併用した患者18万人で、30日以内の心室性不整脈や心停止例などを除外し、CTRX併用例55437人、ABPC/SBT例49864人で、主要評価項目は心室性不整脈、心停止。対象の平均年齢81歳、心室性不整脈・心停止はCTRXで187人0.34％、ABPC/SBTで82人0.16％で、Fine-Gray競合リスク回帰分析にて、ABPC/SBT+ランソプラゾールに対して、CTRX+ランソプラゾールは、HR2.92（1.99-4.29）で有意にリスクが増大していた。また、CTRX+ランソプラゾール静注ではHR：4.57（1.24-16.80）、CTRX+オメプラゾール静注でHR：4.47（1.44-13.90）でリスク増加。

急速に認知症が進行した78歳女性

NEJM,2024,vol.391,no.4

Case Records of the MGH

Case 23-2024: A 78-Year-Old Woman with Rapidly Progressive Dementia

3年前より軽度の記憶の問題が指摘。5ヶ月前、姉の死後、感情の平板化あり。4ヶ月前、言葉が急に出なくなる事があり、他院入院。MRIで右前頭葉にDWIで高信号スポット、両側前角周囲深部白質にFLAIRで虚血性変化。MRA正常。アスピリン開始。その後も、物忘れ増悪あり。

他の病歴としては、2型DM、17年前乳癌で乳腺腫瘍切除術、化学放射線療法歴。14年前、ステージ1の肺腺癌手術歴。13ヶ月前に右上肺に7mm大結節。

意識清明、発話は不注意で、関係のないことを話し、流暢。筋力、感覚、深部腱反射、小脳機能正常。造影MRIでは両側の側頭葉内側にT2WI、FLAIRで新たな高信号域あり。両側半球に微小出血あり。髄液検査、蛋白47、オリゴクローナルバンド陽性、HSV核酸テスト陰性、脳波では両側の側頭葉にてんかん波、PLEDs出現あり。

鑑別診断

脳アミロイドアンギオパチー関連炎症

PACNS

自己免疫性脳炎（傍腫瘍神経症候群含む）

血管内リンパ腫

HSV脳炎

次のステップ

自己抗体の検索（抗Hu、AMPA、GABA、GAD）

CAA関連炎症を疑う場合、脳生検

造影CTにて、縦隔、左肺門、肺門周囲LN腫脹。PET-CTで、同部に転移性リンパ節腫脹を示唆する所見と左下肺に肺癌を示唆する所見。気管支FSにて針生検実施し、免疫組織化学染色検査にて、小細胞癌。血清、髄液にて、ANNA-1(抗Hu抗体）陽性。

治療

3日間のグルココルチコイド静注療法、シクロフォスファミド治療。脳波所見よりラコサミド。

関節炎、皮疹をきたした46歳男性

NEJM,2024,vol.390,no.23

Case Records of the MGH

Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

1週間前にたちくらみがあり、4日後、再び、たちくらみがあり、ER受診。体温36.3度、BP147/80，HR109、手・足関節に腫脹あり。赤沈104mm。CRP：0.63、造影CT異常なし。リウマチ科外来紹介。14週前に手関節腫脹、増悪。両側の早朝のこわばりあり。さらに胸部、背部、下肢に皮疹出現。皮疹は夜間の掻痒を伴う、手掌には出現せず。脱毛、食思不振があり、8kg体重減少。2週前には鼻出血あり。違法薬物の使用なし。男性との性交渉があり、5ヶ月前から新しいパートナーと性交渉がある。祖母が乾癬の家族歴。

頭皮には多発性の小さな脱毛部位があり、外鼻孔の遠位に痂皮あり。左の口交連に潰瘍あり。頚部LN腫脹なし。手・足関節は腫脹、熱感あり。いくつかのMP関節腫脹あり。体幹の皮疹は色素沈着のある斑状の皮疹で、体幹の皮疹の一部は落屑あり。

鑑別診断

尋常性乾癬

ANCA関連血管炎、IgA血管炎、ベーチェット病、クリオグロブリン血症などの全身性血管炎

SLE、サルコイドーシス、VEXAS症候群

結核反応性関節炎（Poncet病）

関節炎を起こすアルファウイルス疾患（チクングニアウイルス（カリブ海地域）、マヤロウイルス（南米）

パルボウイルスB19

梅毒

→TP抗体陽性、RPRテスト256倍

梅毒に対しては非経口投与のペニシリンが推奨。2期梅毒にはペニシリンGベンザチン筋注が推奨。2期梅毒の患者の90日以内に性交渉のあるパートナーにはエンピリカル治療要。梅毒患者では、HIV、クラミジア、淋菌の評価が必要。

代謝関連脂肪肝疾患（旧・非アルコール性脂肪肝疾患）、肝線維化に対するSurvodutideのフェーズ2試験

NEJM,2024

A Phase 2 Randomized Trial of Survodutide in MASH and Fibrosis

MASHでは肥満を伴う事が多く、肥満に対してGLP1作動薬は効果が示されているが、肝細胞にはGLP1受容体が存在しない。グルカゴンとGLP1の両方への作動薬は肝でのエネルギー消費、脂肪分解、肝細胞内脂肪の移動などの肝への直接作用が期待できる。25ヵ国、155施設で二重盲検試験として、スポンサーのベーリンガーインゲルハイム社主導で実施。肝生検でNAFLD活動性スコア（NAS）が4点以上、肝線維化F1-F3の18-80歳のMASHを対象とした。主要評価項目は48週後の肝生検でのNASの2点以上の改善。2次評価項目はMRI-PDFFでの肝内の脂肪量の30％以上の減少や、ALT、ASTの改善等。

295例（対照群53.0歳、女性59％、BMI：35.49、T2DM合併39％）が無作為化され、281例95.9％が治療を完遂し、219例が治療終了後の肝生検を受けた（治療後の肝生検非実施例は治療反応なしと判定）。主要評価項目の48週後の肝線維化の悪化のないNAS改善はSurvodutide2.4mg群、4.8mg群、6.0mg群、対照群で47％、62％、43％、14％で有意に改善した。2次評価項目では、MRI-PDFFでの肝脂肪量30％以上の減少は、63％、67％、57％、14％、ALT減少は6.0mg群vs対照群で‐38.5vs-5.7、AST減少は‐32.2vs-2.4であった。