癌関連静脈血栓塞栓症に対する用量減量してのアピキサバン治療の延長

NEJM,2025,vol.392,no.14

Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous Thromboembolism

癌患者は静脈血栓塞栓症の高リスクであり、その場合、6ヶ月の経口抗凝固療法またが低分子ヘパリンが推奨されている。今回、API-CAT研究として、下肢深部静脈血栓症、肺塞栓症で抗凝固療法6ヶ月実施後のアピキサバン2.5㎎×2回の非劣性を検討した。

1766例（69歳、61-75歳、男性43.4％、乳癌22.7％、結腸癌15.2％、婦人科癌12.1％、肺癌11.3％、体重75.7㎏、BMI：27.0）が無作為化され、866例が減量群、900例が通常群に割付。主要評価項目は12ヶ月後の血栓塞栓症の再燃（incidental含む）。11.8ヶ月後の血栓塞栓症の再燃は2.1％vs2.8％で差なし。出血2.9％vs4.3％、全死亡17.7％vs19.6％、血栓塞栓症の再燃＋出血＋全死亡で19.9％、22.1％で差なく非劣性であった。

咳、体重減少をきたした79歳女性

NEJM,2025,vol.392,no.15

Case Records of the MGH

Case 11-2025: A 79-Years-Old Woman with Cough and Weight Loss

4週前に感冒様症状の後、咳、痰が持続し、睡眠障害を伴う。昨年から10.4㎏の体重減少あり。5年前に南アフリカ、4年前に南米、6か月前に東南アジアに渡航歴あり。母親リンパ腫の既往。血液検査：血沈：55mm、CRP：1.19、胸部XPにて右胸水。胸水穿刺にて1.3L排液。胸水検査にて、赤血球14000/μL、有核細胞6300で10％が好中球、30％がリンパ球、5％マクロファージ、54％分類不能な細胞。胸水蛋白5.6g/dL、LDH：230

鑑別診断：

胸水のパターンはLight基準より滲出性。滲出性胸水：感染症、炎症、癌。

非感染性滲出性胸水：肺塞栓症、SLEなどの全身性炎症性疾患、薬剤性胸水

診断的検査

胸水細胞の病理学的検討：胸水細胞→形質細胞

CT、PET-CTにて右肺に無気肺、右肺中葉にPET-CTでFDG取り込みあり。さらに胸腔内リンパ節、左上顎洞にFDG取り込みあり。

最終診断：低分化型B細胞リンパ腫

（境界型リンパ腫でのリンパ腫の家族歴は中等度リスク）

治療はリツキシマブ＋ベンダムスチンで初回治療4年後の寛解は2/3。本患者はCD20-CD3抗体glofitamab、CD20モノクローナル抗体obinutuzumabの治験参加し、2か月後に寛解。

背部痛、呼吸困難をきたした24歳男性

NEJM,2024,vol.391,no.9

Case Records of the MGH

Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea

1923年3月の症例。3日前までは元気だったが、全身倦怠感、頭痛、背部痛が出現。入院前日より発熱、乾性咳嗽、悪寒出現し、身体がカチカチになり体動困難。呼吸困難、前胸部痛で来院。高熱、頻脈（92-145）、頻呼吸（28-58）。膿性痰。胸部XPにて右上肺、左下肺にコンソリデーション、左肺門リンパ節腫脹。心尖部bruitあり。左手掌、右示指に小充血性斑あり。入院3日目、膿性痰増加、4日目にはさらに全身状態悪化し死亡。

鑑別診断

1918年からインフルエンザのパンデミックあり。

診断

インフルエンザによる気管支肺炎

意識の変容とアシデミアをきたした72歳女性

NEJM,2025,vol.392,no.11

Case Records of the MGH

Case 8-2025: A 72-Year-Old Woman with Altered Mental Status and Acidemia

5年前に膀胱癌の既往があり、フルオロウラシル、マイトマイシンCの化学療法の既往あり。2週間前に血尿、排尿困難があり、シプロフロキサシンの投与を受ける。4日前、膀胱鏡検査にて、放射線膀胱炎、尿管癌の診断を受け、膀胱全摘術が予定された。膀胱鏡検査の2日後、2.5kgの体重増加があり、トルセミド、スピロノラクトンｽの投与を受けた。その夜、興奮状態となり、翌朝、娘が救急要請。

7ヶ月前から傾眠傾向があり、高CO2血症のため、BiPAP、利尿剤投与あり。2型DMのため、ダパグリフロジン、メトホルミンの投与、他の投薬あり。

胸部XPでは肺うっ血、両側胸水、無気肺を認めた。

ICU入室時、ABGでpH：7.19、PaCO2：87、PaO2：81、AG：16→23→32、アセトアミノフェン、エタノール、サリチル酸は検出せず。

鑑別診断

ショック状態：敗血症性ショック、心不全、血管内脱水。

代謝性アシドーシス：高AG、呼吸性アシドーシスの代償。しかし、ICU入室後、さらにAG高値。

高AG代謝性アシドーシスの原因：GOLDMARK

G：エチレングリコール、O：オキシプロリン、L：乳酸、D：D－乳酸（まれ）、M：メタノール、A：アスピリン、R：腎不全、K：ケトアシドーシス

血中βヒドロキシ酪酸：9.1（＜0.4）高値

診断；血糖正常性糖尿病性ケトアシドーシス

血糖正常性ケトアシドーシスは診断が遅れがちで、診断基準は、アニオンギャップ高値の代謝性アシドーシス、血中ケトン体高値、重炭酸イオンの低値。

糖尿病性ケトアシドーシスの原因：感染症、インスリン治療の中断、心筋梗塞、脳血管障害、膵炎、1型糖尿病の新規発症。本例ではSGLT2阻害薬の使用が考えられた。

アテローム中のマイクロプラスティック、ナノプラスティックと心血管イベント

NEJM,2024,vol.390,no.10

Microplastics and Nanoplastics in Atheromas and Cardiovascular Events

NASCET70％以上の無症候性内頸動脈狭窄でCEAを実施した連続447例（イタリア、サレルノ大学病院）のうち同意を得た312例。術後、退院までに8例が脳卒中または死亡し、47例が中断し、257例を33.7±6.9ヶ月フォローアップした。

150例（58.4％）で頸動脈アテローマ中にポリエチレンが見つかった。31例（12.1％）にポリビニル塩化物が見つかった。これらプラスティック（MNP)が見つかった群はより若年で、高血圧は少ない傾向を認めた。居住地域に差を認めず。頸動脈にMNPを認めた群では、そうでない群に比して、頸動脈プラーク中のIL-18、IL-1β、TNF-α、IL-6が多くみられ、コラーゲンは少なく、CD3、CD68は多く発現していた。心血管イベントは、20.0％vs7.5％で、年齢・性・BMI・コレステロール値、HDL-c、LDL-c、クレアチニン、高血圧、過去の心血管イベント等で調整したハザード比4.53（2.00-10.27）で、頸動脈プラーク中のMNPの存在は心血管イベントのリスクとなっていた。

慢性腎臓病におけるエンパグリフロジンの長期効果

NEJM,2025,vol.392,no.8

Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease

EMPA-KIDNEY試験（eGFR:20-45、またはeGFR:45-90かつ200㎎/crea・g以上、RAS阻害薬を認容量内服）のフォローアップ研究。SGLT2阻害薬はオープンラベルでの投与。主要評価項目はCKD増悪（eGFRが40％以上悪化、透析、腎移植、eGFR＜10）＋心血管死。

本試験6609例中、ポスト試験に参加した者4891例。オープンラベルでのSGLT2阻害薬投与はエンパグリフロジン群43％、プラセボ群40％で、中央値2年フォローされ、主要評価項目イベントは26.2％vs30.3％で、ハザード比0.87（0.76-0.99）であった。エンパグリフロジンによる心血管腎へのベネフィットは投与終了後も12ヶ月以上にわたって持続していた。

頭痛をきたした末期肝疾患の56歳女性

NEJM,2024,vol.391,no.24

Case Records of the MGH

Case　40-2024：56-Year-Old Woman with End-Stage Liver Disease and Headache

MASH、肝硬変の女性。股関節の手術後から、全身倦怠感、腹痛で受診。昏迷をきたす。定期的に腹水穿刺。昏迷のため、単語で返答するのみ。肺ＣＴでは、右肺門石灰化、左下肺に線状影。脳ＣＴでは脳小血管病を示唆する白質に軽度低吸収域病変を認めた。特発性細菌性腹膜炎の所見は認めず。腎機能は低下し、利尿剤中止。

転院時、意識清明。転院2日、以前からの頭痛悪化。ずきずき、ガンガン、以前の片頭痛の様に痛いという。転院4日、嘔気あり、脳ＣＴ変化なし。転院5日、羞明、右目の視野のぼやけが出現。

鑑別

頭痛で羞明、視野のぼやけがある場合、二次性頭痛などの原因を考慮。

亜急性に増悪：血管原性：脳出血、動脈解離など。髄膜炎、頭蓋内占拠病変。

片側性の視野のぼやけ：頭蓋内圧亢進、眼動脈（脳静脈血栓症、巨細胞性動脈炎）髄膜脳炎（ウイルス性、細菌性、真菌性、寄生虫性）

診断的検査

髄液検査が必要と判断されたが、PT-INR：1.8のため、FFP、ビタミンKが投与。その間、血清クリプトコッカス抗原検査、脳画像検査実施。脳MRIでは基底核に新たにDWI、FLAIRで散在性の小高信号域を認めた。血性クリプトコッカス抗原は64倍。髄液検査では初圧31㎝H2O、糖80、蛋白114、細胞数41、髄液クリプトコッカス抗原2048倍

本例ではPT-INRが1.8のため髄液検査がためらわれたが、PT-INR＜2ではFFP投与は意味がなく、4以上で考慮すべき。363例の肝硬変患者に852回の侵襲的手技を行った報告では10回の出血イベントを認めたが、血小板数、PT-INR、Child-Pughグレード、FFPの投与の有無などに関連を認めず。この報告ではPT-INR≧1.3を含む血小板数＜5万でも出血イベントを認めず。