高血圧と感染性心内膜炎の関連

Hypertension,2022,vol.79

Association Between Hypertension and Incident Infective Endocarditis

感染性心内膜炎は年間10万人あたり3-7人発生するとされる。英国の長期コホート研究では降圧は慢性の心血管疾患やIE、リウマチ性心疾患などの感染性疾患を減らす可能性を示唆した。韓国の健康保険（NHIS）のデータを用いて検討した。2009年から400万人のデータを平均9.2年観察。平均47.12歳、男性55.08％、IEは812人に発症。10万人・年あたりの発生率は血圧正常群（SBP＜120）0.93、前高血圧群（120≦SBP＜140）1.39、高血圧群（SBP＞140）2.57、高血圧治療群5.96で、血圧正常群に比してハザード比は1.33（1.06-1.68）、1.98、2.56で血圧に応じてリスクが増加していた。サブ解析では年齢＜65歳、運動なし、脂質異常なしでは、血圧が単独でIEリスクになっていた。IE高リスク群（先天性心疾患、心臓デバイス、弁置換術後）では血圧正常でIEのハザード比26.9、高血圧＋IE高リスクでハザード比39.5であった。

脳卒中予防のための心臓手術中の左心耳閉鎖術

NEJM,2021,vol.384,no.22

Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke

LAAOSⅢ研究。多施設ランダム化試験。18歳以上で、心房細動があり、CHA2DS2-VAScスコア2点以上の人で、他の目的の心臓手術時に、Webで1対1にランダム化して左心耳閉鎖術の追加を割付。手術前に外科医にeメールで割付を連絡。2012年から2018年に4811例が登録。主要評価項目は虚血性脳卒中と全身性塞栓症。最終的に2379例が左心耳閉鎖術群、2391例が対照群で解析された。平均年齢71歳、男性67.5％、CHA2DS2-VAScスコア4.2点。人工心肺時間は閉鎖術群119分、対照群113分。退院時に抗凝固療法は83.4％vs81.0％であった。平均3.8年観察され、脳梗塞+塞栓症は4.8％vs7.0％でハザード比0.67（0.53-0.85）で、有意にリスクを減らしていた。二次評価項目では全死亡22.6％vs22.5％、心不全入院7.7％vs6.8％で差なし。術後48時間以内の出血による再手術、術後30日以内の死亡でも差なし。（サブグループ解析では抗凝固療法なしでは5.1％vs6.4％で有意差なし、脳梗塞既往ありでは7.2％vs10.7％で有意差なし、CHA2DS2-VAScスコア5点以上でも7.2％vs9.2％で有意差がなかった）

プライマリケアにおける抗うつ薬の継続と中止

NEJM,2021,vol.385,no.14

Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care

ANTLER研究として、最低9か月以上投与した抗うつ薬の維持療法と治療終了を比較した。英国の150カ所の一般診療所で多施設無作為化二重盲検試験として実施。シタロプリム（日本未承認）、セルトラリン(ジェイゾロフト)、フルオキセチン（日本未承認）、ミルタザピン（リフレックス)を内服中の患者を対象。英国ではプライマリケアでは広く使用されていないエスシタロプリム(レクサプロ)および中止時の離脱症状の可能性のあるパロキセチン(パキシル)は除外。継続群と中止群は1対1に無作為に割り付けられ、中止群に割り付けられると、薬局に連絡が行き、最初の1ヶ月は半量に減量、2か月目はプラセボと半量を交互に、3か月目はプラセボに変更される。主要評価項目は52週時点でのうつ病の再燃。うつ病再燃の定義はCIS-Rの抑うつ症状の新たなエピソードの発生とした。二次評価項目としてPHQ-9、GAD-7、SF-12などの8つの項目で評価。23553人から478人がランダム化され、238人（54±13歳、女性71％、既婚61％、セルトラリン17％、シタロプリム47％、フルオキセチン32％、ミルタザピン4％）が維持群、240人が中止群に割付。52週でうつ病再燃は維持群39％、中止群56％でハザード比2.06（1.56-2.70）であった。有害事象は維持群4％、中止群3％で、両群とも自死はなし。

代用塩の心血管イベント、死亡に対する効果

NEJM,2021,vol.385,no.12

Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death

中国で実施されたSSaSS研究。中国の農村部の600の村を抽出し、通常の塩を使用する村、75％ナトリウム25％カリウムの代用塩を使う村に1：1で無作為に割付。各村より35人ずつ健康な人を選出し5年間健康観察を行った。その家庭で、代用塩が禁忌である人がいる場合やK保持性利尿薬、K製剤内服中もしくは重篤な腎疾患の人がいる場合は除外した。主要評価項目は脳卒中とし、二次評価項目は心血管イベント、心血管死、全死亡などとした。20995人が登録（65.4歳、女性49.5％、72.6％に脳卒中既往あり、88.4％に高血圧あり）。平均4.74年観察され、代用塩と通常塩での脳卒中の発症は29.14vs33.65/1000人・年で、レート比0.86（0.77-0.96；p＝0.006）。心血管イベントは49.09vs56.29、レート比0.87（0.80-0.94；p＜0.001）、全死亡レート比0.88（0.82-0.95）で有意にリスクを低下させていた。高K血症などの有害事象は3.35vs3.30、レート比1.04（0.80-1.37）で差を認めず。（ベースラインで脳卒中既往者の数が多いのが気になりますが…）

胸痛で受診した17歳少年

NEJM,2022,vol.386,no.23

Case Records of the MGH

Case 17-2022 : A 17-Year-Old Boy with Chest Pain

Covid19パンデミック前に17歳の少年が胸痛、意識消失、心電図異常、CK、トロポニンT上昇で小児ICU入室。5日前から発熱、嘔気、下痢、筋痛、胸痛発症。胸痛は左肩に放散し、深呼吸や臥位で増強。搬送時、指先でのデキストロメータでの血糖は24㎎/dlであった。搬送時、37.6度、指先は冷たく、色調不良であった。心エコーでは壁運動異常認めず。ICU入室24時間後、心電図異常、CK、トロポニンTは改善傾向で、退院。10日後の外来では胸痛消失。その9.5ヶ月後、15時間前から続く39.3度の発熱、胸痛、嘔吐、下痢、眼前暗黒感で受診。毛細血管再充満時間3-4秒。指先でのデキストロメータは22↓心電図は洞性頻脈。

鑑別診断：心膜炎、筋炎、ウイルス感染症、

自己免疫疾患：著明な血糖低値→偽低血糖：中枢静脈より末梢での血糖低値→末梢循環不全による。毛細血管再充満時間延長→レイノー現象の可能性。

追加検査：ANA＞5120、speckled pattern。抗DsDNA抗体陰性、抗SS-A抗体・抗SS-B抗体陰性、抗Sm抗体陽性、抗U1-RNP抗体陽性、抗Scl-70抗体陰性。

診断：分類不能の自己免疫性疾患

虚血性脳卒中の後期けいれんの新しい診断モデル（SeLECTスコア）を使った予測

LANCET Neurol,2018,vol.17

Prediction of late seizure after ischemic stroke with a novel prognostic model (the SeLECT score) ： a multivariable prediction model development and varication study

スイスの連続脳梗塞例を登録したコホート研究（1200例、71歳、男性58％）を用いて、後期けいれんの有無、それに関連する因子の検討および別のオーストリア、ドイツ、イタリアの脳梗塞の3つコホート研究（計1169例）で、関連する因子の実証を行った。全体では1年以内の後期けいれんは4％、5年以内は8％にみられた。単変量解析で関連している因子を抽出し、さらに多変量解析を実施したところ、後期けいれんに関連していたのは、脳卒中重症度、主幹動脈病変、早期けいれん、皮質病変、MCA領域の梗塞で、各項目に得点を付与し頭文字をとってSeLECTスコア（NIHSS：4-10点：1、11点以上：2、主幹動脈病変あり：1、早期けいれんあり：3、皮質病変あり：2、MCA領域：1で0-9点）を作成。SeLECTスコア1点ごとに後期けいれんのハザード比1.8増加。スコアのC統計量は0.77であった。スコアでは例えば1点で1年以内の後期けいれんのリスクは1％、9点で63％、5年以内の後期けいれんのリスクは1点で2％、9点で83％と推計された。

アルブテロール・ブデソニドの固定用量での喘息発作時の頓用吸入

NEJM,2022,vol.386,no.22

Albuterol-Budesonide Fixed-Dose Combination Rescue Inhaler for Asthma

中等症～重症の喘息でのステロイド＋気管支拡張薬（ブデソニド＋ホルメテロールの配合薬など）の発作時使用のデータは、限られている。MANDALA研究として、中等症～重症喘息での発作時のアルブテロール＋ブデソニド配合薬使用とアルブテロール単独使用を評価した。

対象は4歳以上で、過去1年間に1回以上の重症喘息発作があり、中等量～高用量の吸入ステロイド使用もしくは低用量～高用量の吸入ステロイド＋LABA使用者。COPD、過去3ヶ月にステロイド全身投与例を除いた。北米、南米、欧州、南アの295施設で実施。二重盲検試験で、アルブテロール180μg＋ブデソニド160μg群、アルブテロール180＋ブデソニド80群、アルブテロール180群を1：1：1に割り付け。主要評価項目は初回重症喘息発作でtime to event解析を実施。3132例（49.4歳、女性64.8％）が3群に割り付け。重症喘息発作は高用量群はアルブテロール単独群に比してハザード比0.74（0.62-0.89）と有位にリスクを減らし、低用量群は単独群に比してハザード比0.84（0.71-1.00）であった。重症喘息発作の年間発生率は高用量群は単独群に比してレート比0.75（0.61-0.91）、低用量群は単独群に比してレート比0.81（0.66-0.98）と減らしていた。(アビリオン社からの資金提供あり）